امضاء کنندگان ذیل ثبت موسسه ...............................را با مشخصات مذکور در این برگه تقاضا می نماییم .
1-نام موسسه
2- موضوع موسسه
3- تابعیت
4- مرکز اصلی موسسه و نشانی صحیح آن :
5- اسامی موسسان ( مشخصات کامل قید شود )
6- تاریخ تشکیل موسسه :
7- مدیر یا مدیران و اشخاصی که در موسسه حق امضاء دارند :
8- دارایی موسسه و میزان دارایی هر یک از موسسان :
9- آدرس شعب موسسه ( در صورت تاسیس در سایر شهرستان ها )
10- نام مدیر یا مدیران شعب :