صورت جلسه مجمع فوق العاده موسسه ................... ثبت شده به شماره ...................... با حضور کلیه شرکاء در محل موسسه تشکیل و نسبت به انحلال موسسه تصمیمات ذیل اتخاذ گرید :
1-......................... به سمت مدیر تصفیه موسسه تعیین گردید.
2- آدرس مدیر تصفیه به نشانی تهران خیابان ................ تعیین گردید .
3- مدیر تصفیه اقرار به دریافت دفاتر و دارایی و اموال موسسه نمود.
4- شرکاء به آقای .................... مدیر تصفیه وکالت می دهند تا شخصاَ در اداره ثبت شرکت ها و موسسات غیر تجاری حاضر و ذیل ثبت را امضاء نماید.

امضاء شرکا